Aanmeldingsformulier RES Support

aanhef: *
voornaam *
tussenvoegsel(s):
achternaam: *
adres: *
postcode: *
woonplaats: *
geboortedatum: *
telefoonnummer: *
e-mailadres *
Ik steun v.v. R.E.S. te Bolsward en meld mij aan voor RES-Support. Ik betaal € 45,= voor één jaar, eventueel vermindert met het bedrag voor het donateursschap van v.v. R.E.S.
akkoord? *	ja nee
bankrelatie: *
rekeningnummer: *
Ik verleen tot schriftelijke opzegging, machtiging aan v.v. R.E.S. om mijn bijdrage aan RES Support af te schrijven van mijn rekening.
naam rekeninghouder: *

* = verplicht

Gebruiker